後期高齢者医療の届出・申請様式
後期高齢者医療保険に関する届出・申請様式の一覧です。
1.資格関係
資格確認書等再交付申請書 (PDFファイル: 86.7KB)
資格確認書等再交付申請書_記入例 (PDFファイル: 133.2KB)
資格確認書交付兼任意記載事項併記申請書 (PDFファイル: 210.7KB)
資格確認書交付兼任意記載事項併記申請書_記入例 (PDFファイル: 222.5KB)
住所地特例-適用（変更・終了）届書 (PDFファイル: 78.3KB)
住所地特例-適用（変更・終了）届書_記入例 (PDFファイル: 144.5KB)
特定疾病認定申請書_記入例 (PDFファイル: 102.9KB)
2.給付関係
高額療養費支給申請書_記入例 (PDFファイル: 89.7KB)
療養費支給申請書_記入例 (PDFファイル: 204.3KB)
食事療養差額支給申請書_記入例 (PDFファイル: 157.4KB)
葬祭費支給申請書_記入例 (PDFファイル: 118.7KB)
3.その他の様式
送付先変更申請書_記入例 (PDFファイル: 132.0KB)
受領申立（兼高額療養費支給申請）書 (PDFファイル: 133.2KB)
このページに関するお問い合わせ先
市民生活部 市民保険課
〒707-8501 岡山県美作市美来1番地
電話番号：0868-72-1143
ファックス：0868-72-8091
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