後期高齢者医療の届出・申請様式

後期高齢者医療保険に関する届出・申請用の様式一覧です。

被保険者証等の再交付申請書 (PDFファイル: 56.0KB)

被保険者証等の再交付申請書記入例 (PDFファイル: 78.9KB)

限度額適用・標準負担額減額認定申請書 (PDFファイル: 72.2KB)

限度額適用・標準負担額減額認定申請書記入例 (PDFファイル: 134.9KB)

限度額適用認定申請書 (PDFファイル: 39.9KB)

限度額適用認定申請書記入例 (PDFファイル: 89.3KB)

特定疾病認定申請書 (PDFファイル: 60.7KB)

特定疾病認定申請書記入例 (PDFファイル: 102.9KB)

送付先変更申請書 (PDFファイル: 79.6KB)

送付先変更申請書記入例 (PDFファイル: 132.0KB)

委任状 (PDFファイル: 33.0KB)

委任状記入例 (PDFファイル: 52.0KB)

高額療養費支給申請書 (PDFファイル: 62.7KB)

高額療養費支給申請書記入例 (PDFファイル: 89.7KB)

療養費支給申請書 (PDFファイル: 84.5KB)

療養費支給申請書記入例 (PDFファイル: 204.3KB)

食事療養差額支給申請書 (PDFファイル: 73.3KB)

食事療養差額支給申請書記入例 (PDFファイル: 157.4KB)

葬祭費支給申請書 (PDFファイル: 62.9KB)

葬祭費支給申請書記入例 (PDFファイル: 118.7KB)

受領申立（兼高額療養費支給申請）書 (PDFファイル: 133.2KB)

受領申立（兼高額療養費支給申請）書記入例 (PDFファイル: 105.2KB)

振込口座変更依頼書 (PDFファイル: 60.4KB)

振込口座変更依頼書記入例 (PDFファイル: 77.9KB)

このページに関するお問い合わせ先

市民部 市民課 国保年金係
〒707-8501 岡山県美作市栄町38番地2
電話番号：0868-72-1143
ファックス：0868-72-8091