後期高齢者医療の届出・申請様式
後期高齢者医療保険に関する届出・申請用の様式一覧です。
被保険者証等の再交付申請書 (PDFファイル: 56.0KB)
被保険者証等の再交付申請書記入例 (PDFファイル: 78.9KB)
限度額適用・標準負担額減額認定申請書 (PDFファイル: 72.2KB)
限度額適用・標準負担額減額認定申請書記入例 (PDFファイル: 134.9KB)
限度額適用認定申請書記入例 (PDFファイル: 89.3KB)
特定疾病認定申請書記入例 (PDFファイル: 102.9KB)
送付先変更申請書記入例 (PDFファイル: 132.0KB)
高額療養費支給申請書記入例 (PDFファイル: 89.7KB)
療養費支給申請書記入例 (PDFファイル: 204.3KB)
食事療養差額支給申請書記入例 (PDFファイル: 157.4KB)
葬祭費支給申請書記入例 (PDFファイル: 118.7KB)
受領申立（兼高額療養費支給申請）書 (PDFファイル: 133.2KB)
このページに関するお問い合わせ先
市民生活部 市民保険課
〒707-8501 岡山県美作市栄町38番地2
電話番号：0868-72-1143
ファックス：0868-72-8091
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