介護保険負担限度額認定申請

介護保険施設に入所、もしくはショートステイを利用した際に、居住費（滞在費）・食費が軽減される場合があります。

介護保険施設とは、介護老人福祉施設（特別養護老人ホーム）、介護老人保健施設（老人保健施設）、介護医療院をいいます。

認定要件（全てを満たすことが必要です）

利用者負担段階における資産要件
利用者負担段階	所得の状況		預貯金等の資産要件
第1段階	生活保護受給者の方		要件なし
第1段階	本人及び世帯全員（別世帯の配偶者を含む）が住民税非課税	老齢福祉年金受給者の方	単身:1,000万円以下夫婦:2,000万円以下
第2段階		本人の前年の合計所得金額（注1）＋年金収入金額（注2）が80万円以下の方	単身:650万円以下夫婦:1,650万円以下
第3段階1		本人の前年の合計所得金額＋年金収入金額が80万円超120万円以下の方	単身:550万円以下夫婦:1,550万円以下
第3段階2		本人の前年の合計所得金額＋年金収入金額が120万円超の方	単身:500万円以下夫婦:1,500万円以下

配偶者については、別世帯や別居、事実婚も住民税の課税状況及び資産の状況を勘案します。なお、配偶者が行方不明の場合や、配偶者から暴力を受けている場合などは除きます。
第2号被保険者は、利用者負担段階にかかわらず、預貯金等の資産が単身1,000万円以下、夫婦2,000万円以下であれば対象となります。

注1:「合計所得金額」とは、給与や公的年金等の各収入金額から必要経費（給与所得控除額や公的年金等控除額等）を引いた金額の合計をいいます。
給与所得が含まれている場合は、給与所得から10万円を控除した金額を用います。
譲渡所得に係る特別控除がある場合は、特別控除後の金額を用います。

注2:「年金収入金額」には、非課税年金（遺族年金、障害年金等）も含まれます。

預貯金等に含まれるもの
預貯金等に含まれるもの	添付書類
預貯金（普通・定期）	通帳の写し（インターネットバンクであれば口座残高ページの写し）記帳後に以下のページをコピーしてください。通帳を複数所有している場合は、すべての通帳が対象です。銀行名・支店名・口座番号・名義人が確認できるページ直近2ヶ月の取引ページ及び最終の取引と口座残高が確認できるページ定期預金のページ（総合口座で定期預金のページがある場合は、定期預金の有無に関わらずコピーを添付してください。）
有価証券（株式・国債・地方債・社債など）	証券会社や銀行の口座残高の写し（ウェブサイトの写しも可）
金・銀（積立購入を含む）など、購入先の口座残高によって時価評価額が容易に把握できる貴金属	購入先の銀行等の口座残高の写し（ウェブサイトの写しも可）
投資信託	銀行、信託銀行、証券会社等の口座残高の写し（ウェブサイトの写しも可）
現金	なし（申請書に金額を記入）
負債（借入金・住宅ローンなど）	金銭消費貸借契約書など

生命保険、自動車、貴金属（腕時計・宝石など、時価評価額の把握が困難なもの）、その他高価な価値があるもの（絵画・骨董品・家財など）などの資産は対象外です。

〒707-0014
岡山県美作市北山390-2

美作市役所保健福祉部健康政策課介護保険係あてに郵送

保健福祉部健康政策課
〒707-0014 岡山県美作市北山390番地2
電話番号：0868-75-3912
ファックス：0868-72-7702
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