様式第1号(第4条関係)
美作文化センター使用申込書
第　　　　　号　
年　　月　　日　
　美作市教育委員会　様

　	使用者住所	　	
	団体名	
	氏名又は代表者名	　	印	
	電話番号	
	携帯電話番号	

　次のとおり関係法令条例規則遵守を条件に文化センターの使用許可をお願いします。

使用目的	行事名	　	使用人員
人	
	行事内容	　		
使用日時
　　　　年　　月　　日～　　年　　月　　日
午前・午後　時　分から午前・午後　時　分まで	使用場所・設備	使用料	
	大ホール	　	
	小ホール	　	
	図書室	　	
開場　　午前・午後　　　時　　　分
開演　　午前・午後　　　時　　　分
終演　　午前・午後　　　時　　　分	実習室	　	
	和室	　	
	冷房・暖房	　	
入場方法	　有料　招待　宣伝　無料	使用料計	円	
入場料金	A	　			
	B	　			
許可条件　　
搬入物の当館内での事故・盗難等について一切の責任を問わないこと。