様式第10号の3(第14条関係)
受付年月日　　　　　年　　月　　日　　
下水道使用廃止届	お客様番号	　	　	
			　	
設置場所	アパート名　　　　　　　
美作市		
使用者名	フリガナ	　	
	　	　	
連絡先	〒　　　―

電話(　　)　　　　　　　　　		
		　	
		　	
下水管理人	印	口径		
		mm		

　　　　　　年　　月　　日より下水道を廃止したいのでお届けいたします。

　　　　　　年　　月　　日

　　美作市長　様

所有者　　　　　　　　　　印　		　	
	メーター指示数	　	
	m3		
	閉栓年月日	　	
	・　・	　	
			
	メーター番号		
	　	　	
		　	
	冊番		
	　		
　(下水道の継込みがない場合は、下水道用の届出は不用です。)