様式第十一(第三十五条関係)
指定給水装置工事事業者	廃止
休止
再開	届出書	
　　　　　　　　　　殿
年　　月　　日

届出者
　　株式会社　美作水道設備　印
                                    　　　　　　　美作市楢原下160-1      

  代表取締役   美作　太郎 　　　
　水道法第25条の7の規定に基づき、給水装置工事の事業の	廃止
休止
再開	の届出をします。	

フリガナ
氏名又は名称	　
　　	
住所	　
　美作市楢原下160-1	
フリガナ
代表者の氏名	　
　   　	
(廃止・休止・再開)の年月日	　
　令和○○年○月○日	
(廃止・休止・再開)の理由	　
　事業廃止のため	
(備考)　この用紙の大きさは、A列4番とすること。