様式第十(第三十四条関係)

工事申込時に使用する印（丸印・角印等）を押印してください。

指定給水装置工事事業者指定事項変更届出書

変更後の本社商号，住所，代表者をご記入ください。

　　　　　　　　殿
年　　月　　日

個人の場合は商号（例：〇〇水道など）と、
住民票上の住所及び氏名を記入してください。

届出者
　　株式会社　美作水道工業　印
                                    　　　　　　  美作市栄町38-2         　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　代表取締役   美作　一郎
　水道法第25条の7の規定に基づき、次のとおり変更の届出をします。
フリガナ
氏名又は名称	　
  　	
住所	　
  美作市栄町38-2	
フリガナ
代表者の氏名	　
     　	
変更に係る事項	変更前	変更後	変更年月日	
　商号名称
　
　代表者

　本社所在地

　事業所名称

　役員（退任）

　役員（就任）

　電話番号	　株式会社　美作水道設備

　美作　太郎

　美作市楢原下160-1

　株式会社　美作水道設備
　　　楢原支店

　美作　太郎

　　　　　____

　0868-12-3456	　株式会社　美作水道工業

　美作　一郎

　美作市栄町38-2

　株式会社　美作水道工業
　　　楢原支店

　　　　　____

　美作　一郎

　0868-12-3457	　令和○○年○月○日

　令和○○年○月○日

　令和○○年○月○日

　令和○○年○月○日

令和○○年○月○日

　令和○○年○月○日

　令和○○年○月○日	
(備考)　この用紙の大きさは、A列4番とすること。