様式第十(第三十四条関係)
指定給水装置工事事業者指定事項変更届出書
　　　　　　　　殿
年　　月　　日
届出者　　　　　　　　　　印
　水道法第25条の7の規定に基づき、次のとおり変更の届出をします。
フリガナ
氏名又は名称	　	
住所	　	
フリガナ
代表者の氏名	　	
変更に係る事項	変更前	変更後	変更年月日	
　	　	　	　	
(備考)　この用紙の大きさは、A列4番とすること。