工事申込時に使用する印（丸印・角印等）を押印してください。

様式第三(第二十二条関係)
給水装置工事主任技術者選任・解任届出書
　　　　　　　　殿
年　　月　　日

届出者
　　株式会社　美作水道設備　印
                                    　　　　　　　美作市楢原下160-1      

  代表取締役   美作　太郎 　　　
　水道法第25条の4の規定に基づき、次のとおり給水装置工事主任技術者の	選任
解任		の	
	
いずれかを○で囲んでください。
選任と解任を同時に届出する場合は、それぞれ届出書を作成してください。

届出をします。	

給水区域で給水装置工事の事業を行う事業所の名称	　
  株式会社　美作水道設備	
上記事業所で選任・解任する給水装置工事主任技術者の氏名	給水装置工事主任技術者免状の交付番号	

選任・解任の年月日	
　美作　太郎
美作　一郎

免状又は技術者証の写しを添付してください。

美作　次郎	　第123456号
第789012号
第345678号
	　

「新規」及び「更新」の場合、選任年月日は事業者の指定年月日となりますので記入不要です。
追加による選任・解任の場合は届出日を記入してください。

(備考)　この用紙の大きさは、A列4番とすること。