様式第二(第十八条及び第三十四条関係)
誓約書
　指定給水装置工事事業者申請者及びその役員は、水道法第25条の3第1項第3号イからヘまでのいずれにも該当しない者であることを誓約します。
年　　月　　日
申請者　　　　　　　　　　　　　
氏名又は名称　　　　　　　　印
住所　　　　　　　　　　　　　
代表者氏名　　　　　　　　　　
　　　　　　　　殿
(備考)　この用紙の大きさは、A列4番とすること。