様式第一(第十八条関係)

工事申込時に使用する印（丸印・角印等）を押印してください。

(表面)
指定給水装置工事事業者指定申請書

個人の場合は商号（例：〇〇水道など）と、住民票上の住所及び氏名を記入してください。※事業所の住所は裏面の欄に記入。

　　　　　　　　殿

年　　月　　日
申請者　氏名又は名称　株式会社　美作水道設備　印
                                    住所          美作市楢原下160-1      
代表者氏名    美作　太郎　　　　　　　　
　水道法第16条の2第1項の規定による指定給水装置工事事業者の指定を受けたいので、同法第25条の2第1項の規定に基づき次のとおり申請します。
役員(業務を執行する社員、取締役又はこれらに準ずる者)の氏名	
フリガナ
氏名	フリガナ
氏名	

登記簿に記載の役員全員をご記入下さい。

　
代表取締役　　
取締役　　
取締役　　	　	
事業の範囲	
水道工事に関する事業を必ずご記入下さい。

給水装置工事	
機械器具の名称、性能及び数	別表のとおり	
(備考)　この用紙の大きさは、A列4番とすること。

この項目には、美作市内の業務を行う事業所を記入してください。
個人の場合で、住民票上の住所と事業所の住所が異なるときは、事業所の住所を記載してください。

(裏面)
当該給水区域で給水装置工事の事業を行う事業所の名称	　株式会社　美作水道設備	
上記事業所の所在地	美作市楢原下160-1	
上記事業所で選任されることとなる給水装置工事主任技術者の氏名	給水装置工事主任技術者免状の交付番号	
美作　太郎
美作　一郎
美作　次郎	　第123456号
第789012号
第345678号

	

当該給水区域で給水装置工事の事業を行う事業所の名称	　	
上記事業所の所在地	　	
上記事業所で選任されることとなる給水装置工事主任技術者の氏名	給水装置工事主任技術者免状の交付番号	
		
(備考)　この用紙の大きさは、A列4番とすること。

別表(第十八条関係)
機械器具調書
年　　月　　日現在
種別	名称	型式、性能	数量	備考	

管の切断用

管の加工用

接合用

水圧テストポンプ
	
金切りのこ
パイプカッター
塩ビカッター

パイプねじ切り器
やすり

パイプレンチ
プライヤー
モンキーレンチ

手動テストポンプ	
固定式鋸弦
φ13～25
φ13～25

ラチェット式
中目

300ｍｍ
250ｍｍ
Ｍ24・200ｍｍ

T50	
　2
　2
　2

　1
　5

　3
　2
　2

　1	　	

					

					

					
					
(注)　種別の欄には「管の切断用の機械器具」、「管の加工用の機械器具」、「接合用の機械器具」、「水圧テストポンプ」の別を記入すること。
(備考)　この用紙の大きさは、A列4番とすること。