様式第9号(第10条関係)

道路及び普通河川等占用等に関する工事完了届

年　　月　　日　

美作市長　　　　　　　　　　様

(申請者)住所　　　　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　　印　　
電話　　　　　　　　　　　　　　　　

　工事が完了したので、美作市道路及び普通河川等管理条例施行規則第10条の規定により、次のとおり届け出ます。

記

1　許可年月日及び番号　　　　　　　　年　　　月　　　日　　美作建設第　　　　号
2　工事着手日　　　　　　年　　　月　　　日
3　工事完了日　　　　　　年　　　月　　　日
4　添付書類　　　　　　完成写真