工事完了確認届

年　　月　　日　

美作市長　　　　　　　　　　様

(申請者)住所　　　　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　　印　　
電話　　　　　　　　　　　　　　　　

　工事完了後、利害関係者（地元区長等）により、現況を確認・了承いただいたことを届け出ます。

記

1　許可年月日及び番号　　　　　　　　年　　　月　　　日　　美作建設第　　　　号
2　工事着手日　　　　　　年　　　月　　　日
3　工事完了日　　　　　　年　　　月　　　日

4　確認者氏名　　　　　　　　地区区長	　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

5　確認年月日　　　　　　　　年　　　月　　　日