様式第1号(第2条関係)

道路及び普通河川等占用等許可申請書

　　年　　月　　日　

美作市長　　　　　　　　　　様

(申請者)住所　　　　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　　印　　
電話　　　　　　　　　　　　　　　　

　道路及び普通河川等の占用等の許可を受けたいので、美作市道路及び普通河川等管理条例第4条第1項の規定により、次のとおり関係書類を添えて申請します。

記

1　占用目的及び理由　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
2　占用場所　　美作市　　　　　　　　　　　　　番地　　　先
3　占用数量　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
4　占用期間　　許可日から　　　　　　年　　　月　　　日まで
5　占用料　　　　　　　円	(条例第4条第1項第1号に掲げる行為に該当する場合のみ記入)	
6　方法　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
7　その他参考事項　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
8　添付書類　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
 ア　占用等をしようとする道路及び普通河川等の位置図、平面図及び丈量図
 イ　工作物又は施設の平面図、縦断面図、横断面図及び構造図
 ウ　利害関係人の同意書
 エ　国土調査図の写し(占用場所を明示したもの)
 オ　現況写真
 カ　その他市長が必要と認める書類