様式第2号(第2条関係)

道路及び普通河川等占用等変更許可申請書

　　　年　　月　　日　

美作市長　　　　　　　　　　様

(申請者)住所　　　　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　　印　　
電話　　　　　　　　　　　　　　　　

　道路及び普通河川等の占用等の変更の許可を受けたいので、美作市道路及び普通河川等管理条例第4条第3項の規定により、次のとおり関係書類を添えて申請します。

記

1　許可年月日及び指令番号　　　　　年　　　月　　　日　　　第　　　　号
2　占用場所及び数量　　美作市　　　　　番地　　　先　　　　　m2
3　占用目的　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
4　変更しようとする事項　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
5　変更しようとする理由　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
6　その他参考事項　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
７　添付書類　　
　　次に掲げる書類のうち当該変更に係るものを添付すること。
 ア　占用等をしようとする道路及び普通河川等の位置図、平面図及び丈量図
 イ　工作物又は施設の平面図、縦断面図、横断面図及び構造図
 ウ　利害関係人の同意書
 エ　国土調査図の写し(占用場所を明示したもの)
 オ　現況写真
 カ　その他市長が必要と認める書類