様式第１号

屋外広告物表示（掲出物件設置）許可申請書

　　美作市長　　様　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　　　月　　　日

		申請者	 住所（所在地）		
		氏名（名称及び
代表者の氏名）		
		電話番号	（　　　　）　　－	

　岡山県屋外広告物条例（昭和41年岡山県条例第29号）第4条（第5条第3項，第5条の2）の規定により，広告物の表示（掲出物件の設置）の許可を受けたいので，次のとおり申請します。

1 申請区分	新設　　・　　既設	2 点　　検	　資格者点検　・　自己点検	
  3 表示内容		
 4  広告物の
種　　類		5 個　　数	個（枚）	
  6　表示面積	　　㎡
（　　ｍ×　　ｍ×　　面）	7 広告物等の地上（路面）から上端までの高さ	
　
　　　　　ｍ	
 8  表示（設
    置）場所		9　表示（設      置）期間	　　年　　月　　日から
　　年　　月　　日まで	
 10　着工予定
    年月日	　　年　　月　　日	 11　完成予定
    年月日	　　　　年　　月　　日	

 12　屋外広告
 　　物管理者	 住所（所在地）		
	 氏名（名称及び
 代表者の氏名）	
	
	電話番号		
 13　道路占用
 　　の有無	
 有・無	 14　道路占用
     の許可	年　　月　　日　　第　　　　　号

年　　月　　日まで	
 15　その他	 別紙１のとおり（はり紙，はり札等、広告旗及び立看板等を除く。）	

 16　添付書類	(1)  形状，寸法，材料，構造，照明，意匠及び色彩に関する図面及び仕様書（形態図等）
(2)  建築物等との位置関係及び他の広告物の状況が分かる図面(配置図)
(3)  設置場所及び周囲の道路，鉄道等の位置関係が分かる図面(案内図)
(4)  設置場所が他人の所有又は管理に属するときは，承諾書又は使用許可書の写し（承諾書の写し等）	
注意事項	1  許可申請書は，正副２通を提出すること。
2  ※印欄は，記入しないこと。
3  はり紙及びはり札等は，見本又は現物を添付すること。
4　県外の申請者は，県内に住所を有する屋外広告物管理者を置くこと。
5　申請に係る広告物等が複数種類あるときは，表示内容，広告物の種類等を別紙２に記入すること。
6　申請区分が「既設」の場合は、屋外広告物（掲出物件）資格者点検結果報告書若しくは屋外広告物（掲出物件）自己点検結果報告書を添付すること。
7  許可期間が異なる場合は、申請書を別にすること。	

 ※
 許可通知欄	 許可年月日	 　　　　　　　　　　　　　年　　　月　　　日　	
	 許可番号	第　　　　　　 号	
	 上記の申請については，次のとおり許可する。
美作市長　　　萩　原　誠　司　　印	
	 許可期間	　　　　年　　月　　日 から 　　　　年　　月　　日 まで	
	 許可条件		
 
別紙１

  1　広告物の
 　　種類	建物利用広告物（屋上広告物，突出し広告物，壁面広告物，壁面利用懸垂幕，懸垂幕掲出装置）　建物敷地内広告物（広告板，広告塔，垣・塀広告物，広告旗）　野立広告物（広告板，広告塔）　道標・案内図板等（近隣店舗等案内広告，その他の道標・案内図板等）　電柱類広告物（袖付け，巻付け）　標識利用広告物（停留所標識利用広告物，消火栓標識利用広告物）　車体広告物　横断幕　アーチ　アドバルーン	
	 自家広告　管理広告	
  2　地域区分	 禁止地域（                      ）
 第１種許可地域
 第２種許可地域
 第３種許可地域	 景観モデル地区（        　　　　　　　  ）
 屋外広告物モデル地区
 新幹線・高速道路・有料道路等の沿線区域	

  3　用途地域	 第１種低層住居専用地域　第２種低層住居専用地域　第１種中高層住居専用地域　第２
 種中高層住居専用地域　第１種住居地域　第２種住居地域　準住居地域　近隣商業地域
 　商業地域　準工業地域　工業地域　工業専用地域　用途地域外	

  4　道路又は

 　　鉄道からの

 　　距離	 (1) 高速道路	 （名称　　　　　　　　　　　　　　　　）から　　　　　　　　　ｍ	
	 (2) 有料道路	 （名称　　　　　　　　　　　　　　　　）から　　　　　　　　　ｍ	
	 (3) 道　　路	 （名称　　　　　　　　　　　　　　　　）から　　　　　　　　　ｍ

 （名称　　　　　　　　　　　　　　　　）から　　　　　　　　　ｍ	
	 (4) 新幹線	 （名称　　　　　　　　　　　　　　　　）から　　　　　　　　　ｍ	
	 (5) 鉄　　道	 （名称　　　　　　　　　　　　　　　　）から　　　　　　　　　ｍ	

  5　１壁面の利
 　　用割合限度
 　　（壁面広告
 　　物，壁面利
 　　用懸垂幕及
 　　び懸垂幕掲
 　　出装置に限
 　　る。）	 (1) 壁面面積
                          ㎡	

  6　建築物の広
 　　告物の総表
 　　示面積の限
 　　度（建物利
 　　用広告物に
 　　限る。）	 (1) 建築物の総璧面面積
                                ㎡	
	 (2) 総表示面積の限度
 　　（(1)×１／　　）
                          ㎡		 (2) 総表示面積の限度
 　　（(1)×１／２）
                                ㎡	
	 (3) 広告物の既表示面積
                          ㎡		 (3) 広告物の既表示面積
                                ㎡	
	 (4) 今回表示面積
                          ㎡		 (4) 今回表示面積
                                ㎡	
  7  野立広告物
 　　の規制	 (1)隣接の野立広告物の表示内容及び間隔
                                          ｍ	 (2) 道路からの後退距離
                                ｍ	
	 8　色彩規制の
 　　有　　　無	有・無	 9　ネオン管
     等の有無	 有（ネオン管（点滅）　　その他の照明（点滅，回転灯）
 蛍光塗料）・無		
	 10　施工者	 住所（所在地）				
		 氏名（名称及び
 代表者の氏名）				
		 電話番号	 （　　　　　　）
　　　　　－　　　　　	 （　　　　　　）
 　　　　　－　　　　		
		屋外広告業の登録（特例屋外広告業の届出）	 　　　　　　年　　　月　　　日
 岡山県知事
登録・届出　第　　　　　　　号	 　　　　　　年　　　月　　　日
 岡山県知事
登録・届出　第　　　　　　　号		

			

 11　設計者	 住所（所在地）			
		 氏　　　　　名			
					
		 電話番号	 （　　　　　　　　）　　　　　　－		
		 資　　　　　格	 （　　　　　　）級建築士　　（　　　　　　）登録　第　　    号		
	 12　建築基準法
 　　の工作物
 　　の確認	 　　　　　　年　　　月　　　日

 　　　　　　第　　　　　　　号	 13　道路交通法
 　　の道路使用
 　　の許可	 　　　　　　年　　　月　　　日

             第　　　　　　　号		
	14　その他の法
 　　令による許
 　　可，届出等			

 注意事項	 １　所定の欄を記入の上，該当事項を○で囲むこと。
 ２　「6　建築物の広告物の総表示面積の限度の(1) 建築物の総璧面面積」の欄は，壁
 　面のうち地上から51メートルまでの高さの壁面の合計面積を記入すること。
 ３　広告物の種類に応じ，添付する図面には，次の事項が必ず明示されていること。
  (1)　色彩に関する許可基準が適用される広告物
 　　①　使用する色のマンセル値又は一般社団法人日本塗料工業会発行の塗料用標準色見本帳の色票番号
 　　②　①の数値が不明の場合は，色見本を添付すること。
  (2)　建物利用広告物
 　　①　表示又は設置を行う建築物の高さ及び壁面の寸法
 　　②　既存の広告物の表示内容，位置及び寸法
  (3)  野立広告物
 　　①　付近の道路との位置関係及び距離
 　　②　隣接の野立広告物の表示内容，位置関係及び間隔		

別紙２

	表示内容	広告物の
種　　類	個数	表示面積	広告物等の地上（路面）から上端までの高さ	表示（設置）
場　　　　所	手数料	
１			　個	㎡			※

円	
				形状・寸法
（縦・横・面）				
２			個	㎡			※

　　　　　円	
				形状・寸法
（縦・横・面）				
３			　個	㎡			※

　　　　　円	
				形状・寸法
（縦・横・面）				
４			個	㎡			※

　　　　　円	
				形状・寸法
（縦・横・面）				
５			　個	㎡			※

　　　　　円	
				形状・寸法
（縦・横・面）				
６			個	㎡			※

　　　　　円	
				形状・寸法
（縦・横・面）				
７			　個	㎡			※

　　　　　円	
				形状・寸法
（縦・横・面）				
８			個	㎡			※

　　　　　円	
				形状・寸法
（縦・横・面）				
９			　個	㎡			※

　　　　　円	
				形状・寸法
（縦・横・面）				
10			個	㎡			※

　　　　　円	
				形状・寸法
（縦・横・面）