様式第1号(第5条関係)
共催・後援名義使用承認申請書

年　　月　　日　　
美作市長　あて
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　【申請者】
団体名　　　　　　　　　　　　　　　　　
所在地　　　　　　　　　　　　　　　　　
代表者　　　　　　　　　　　　　　印　　
　次の事業について、美作市の共催・後援をいただきたく、関係書類を添えて申請いたします。なお、事業を行うに当たって生じた事故、災害等については、申請者において責任をもって処理を行うことを確約します。
事業の名称	　	
共催・後援の別	共催　・　後援　　（※申請するものに○を付けて下さい。）	
事業の趣旨、概要及び後援を必要とする理由等	　	
事務責任者	住所　〒
氏名　　　　　　　　　連絡先　TEL	
他の主催・共催・後援等
(予定を含む)	主催：　　　　　　　　　共催：
後援：　　　　　　　　　協賛：	
実施期日	年　　月　　日　～　　　年　　月　　日　　	
実施場所	　	
主な対象者	　	
参加費用等	□無料　・□有料(※有料の場合は収支予算書を添付のこと)	
過去の実績	□前回の名義使用申請(　　年　　月　　日)
□初めて申請する	
【申請時に提出する資料にチェックを入れてください。】
□主催者に関する書類　　□事業計画書　　□収支予算書　　□ポスター
□パンフレット　　□チラシ　　□これまでの活動資料(　　　　　　　　　　　　　)	
【行う事業が次の事項に該当する場合はチェックを入れてください(予定を含む)。】
□政治活動・宗教活動　　□営利が主たる目的である　　□公序良俗に反する
□公共性を有しない　　□参加者を限定している　　□暴力的不法行為を行うおそれの
ある組織の利益につながるもの　　□特定の思想、史観又は主義主張の浸透を図るもの
□安全対策、交通対策、廃棄物対策等への配慮を講じていない
□事業実施責任者が不明確である　　□必要な官公署への届出等の手続を行っていない