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個人情報の同意

この欄に被保険者が自署することにより、ケアプラン作成等のため、主に下記のそれぞれについて同意することとなります。代行申請等の際には、これらの情報提供が適切なケアプラン作成に役立つことについても説明してください。

  • 居宅介護支援事業者等に、調査票・意見書、要介護・要支援認定等結果を情報提供すること
  • 意見書を作成した主治医に、要介護・要支援認定等結果を情報提供すること

同意が無い場合は、事業者が情報提供を希望されていても提供できません。また、意見書を作成いただいた主治医にも結果をお知らせできなくなりますので、ご注意ください。

署名

原則、被保険者本人の署名です。ひらがなになっても、大きな字になっても結構です。できるかぎりご本人の署名をお願いします。

心身の状況により自署できない場合について、本人の意思が確認できない場合は、原則、本人の介護者である親族又はそれに準じる方が代筆してください。

同意が得られない場合は、同意欄を記入せずに提出してください。

申請書提出時には被保険者の同意が無かったが、その後、認定までの間に同意が得られた場合は、要介護認定・要支援認定申請書の同意欄の内容と同様の同意書を別途提出することもできます。

いずれにおいても、同意を得られなかった場合で、要介護認定等の情報提供が必要な場合は、改めて本人同意が必要となります。

署名の代筆

依頼する者と依頼を受けた者の間で代筆することに意思の合意があれば、代筆依頼の書面がなくても行為は有効です。

しかし、依頼を「した」「しない」の問題が発生することも考えて、お互いに依頼の意思確認の書面を交わしておくことが大切です。署名できない状態であれば、書面を作成することが難しいと思われるので、依頼を引受ける場合には慎重な判断が必要です。

このような場合は、法定代理人(法律の規定による代理人:成年後見人など)として後見制度を利用し後見人として対応することも1つの手段となります。

お問い合わせ
保健福祉部 高齢者福祉課
〒707-0014 岡山県美作市北山390番地2
電話番号:0868-75-3912
ファックス:0868-72-7702
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