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後期高齢者医療の届出・申請様式

被保険者証等の再交付申請書(PDF:56KB)

被保険者証等の再交付申請書記入例(PDF:78.9KB)

限度額適用・標準負担額減額認定申請書(PDF:72.1KB)

限度額適用・標準負担額減額認定申請書記入例(PDF:134.9KB)

限度額適用認定申請書(PDF:39.9KB)

限度額適用認定申請書記入例(PDF:89.3KB)

特定疾病認定申請書(PDF:60.7KB)

特定疾病認定申請書記入例(PDF:102.8KB)

送付先変更申請書(PDF:79.6KB)

送付先変更申請書記入例(PDF:131.9KB)

委任状(PDF:32.9KB)

委任状記入例(PDF:51.9KB)

高額療養費支給申請書(PDF:62.6KB)

高額療養費支給申請書記入例(PDF:89.7KB)

療養費支給申請書(PDF:84.5KB)

療養費支給申請書記入例(PDF:204.3KB)

食事療養差額支給申請書(PDF:73.2KB)

食事療養差額支給申請書記入例(PDF:157.4KB)

葬祭費支給申請書(PDF:62.9KB)

葬祭費支給申請書記入例(PDF:118.7KB)

受領申立(兼高額療養費支給申請)書(PDF:133.1KB)

受領申立(兼高額療養費支給申請)書記入例(PDF:105.1KB)

振込口座変更依頼書(PDF:60.3KB)

振込口座変更依頼書記入例(PDF:77.8KB)

お問い合わせ
市民部 市民課 国保年金係
〒707-8501 岡山県美作市栄町38番地2
電話番号:0868-72-1143
ファックス:0868-72-8091

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