要介護認定等に係る情報提供の取扱い

取扱い及び申請様式等

要介護認定等に係る情報提供については、「美作市要介護認定及び要支援認定に係る情報提供取扱要綱」に基づいて取扱いを行います。

介護サービス計画(ケアプラン)の作成等に必要となる要介護認定等の情報について、申請に基づき、資料を提供するものです。

情報提供に際しては、個人情報保護の観点から、被保険者本人の同意が必要です。また、情報提供を受けた場合の遵守事項を守ることが必要です。

申請様式

要介護認定等に係る情報提供申請書(本人・介護者等用)(PDF:133.9KB)

要介護認定等に係る情報提供申請書(事業者用)(PDF:147.2KB)

【記載例】要介護認定等に係る情報提供申請書(事業者用)(PDF:248KB)

取扱要綱

美作市要介護認定及び要支援認定に係る情報提供取扱要綱(PDF:118.1KB)

提供する情報

情報提供者の対象

  • 認定情報(コンピュータにより出力された基本調査結果の分かるもの)
  • 認定調査票(特記事項)(概況調査の特記事項を含む)
  • 主治医意見書

本人に対して結果通知書等を送付した要介護認定・要支援認定に係るものに限りますので、認定処分(または却下処分)が済んでいない認定申請に関する情報は対象外です。

要介護認定等の有効期間内のものが対象です。ただし、本人が市外転出した場合に限り、受給資格証明書に基づき転出先市町村が行った認定の有効期間内も対象とします。

非該当となった新規申請・更新申請に関する情報は(ケアプラン作成等につながらないため)対象外です。なお、却下となった変更申請に関する情報は提供可能です。

申請者

情報提供の申請をすることができる方(要綱第3条)

  • 介護保険被保険者本人
  • 本人を介護している親族及びそれに準ずる者(介護者等)
  • 本人と契約している、ケアプランを作成する立場の事業者

申請者等の確認

情報提供の申請を行う場合は、申請書のほか、次のとおり「申請者であることを確認できる公的な証明書」及び「本人との関係を確認できる書類」を提示又は写しを提出してください。

注:郵送による申請の場合は、写しを提出してください。

本人が申請する場合

申請者であることを確認できる公的な証明書

運転免許証、住民基本台帳カード、旅券(パスポート)、健康保険被保険者証など

注:郵送による申請について、郵送先が本人の住民票上の住所地の場合は不要です。

本人の介護者等が申請する場合

申請者であることを確認できる公的な証明書

運転免許証、住民基本台帳カード、旅券(パスポート)、健康保険被保険者証など

注:郵送による申請について、郵送先が本人の住民票上の住所地の場合は不要です。

本人との関係を確認できる書類

本人の要介護認定等結果通知書、本人の介護保険被保険証、その他通常は本人が所持するなどし、かつ、それを預ける場合は、本人が信頼を寄せていると判断できる公的な書類等の、本人の介護者等であることを確認できる書類

事業者による申請の場合

  • 従業員証等の当該事業所に所属していることを確認できる書類
    注:郵送により申請する場合は不要です。
  • 利用契約書又は仮契約書等の、本人と契約を締結し又は締結することを予定していることが確認できる書類
    注:市に対して提出済みの居宅・介護予防サービス計画作成依頼届出書に記載された事業所については不要です。

情報提供を行うことの本人の同意

情報提供を行うにあたっては、要介護認定申請書若しくは情報提供申請書のいずれかにおいて、本人同意が得られている必要があります。要介護認定申請書において既に本人の同意がある場合には、情報提供申請書への本人同意は不要です(改めて、本人同意を得ることを妨げるものではありません)。

要介護認定申請書において既に本人の同意が得られていることの確認については、情報提供申請書の受理後に美作市が行います。同意が得られていないと判断した場合は、美作市から事業所に対し、連絡若しくは情報提供申請書を返却しますので、その場合は、本人同意のうえ改めて申請を行ってください。

注:要介護認定申請書において本人同意が得られていることの確認は、要介護認定が決定していない場合は、認定が決定した日以降に行います(要介護認定申請後に、改めて本人同意の記載があるか、別途同意書の提出を受けることがあるため)。そのため、情報の提供に日数がかかる場合があります。

本人同意の署名は、原則、被保険者本人の署名です。ひらがなになっても、大きな字になっても結構です。できるかぎりご本人の署名をお願いします。

代筆について、心身の状況により自署できない方で、本人の意思が確認できない場合は、原則、本人の介護者である親族又はそれに準じる方が代筆してください。また、本人の意思が確認できる場合で、本人の介護者である親族又はそれに準じる方以外の方が代筆する場合には、本人との意思の合意を明確にしたうえで代筆してください。

本人の同意が得られない場合は、情報提供を行うことはできません。

署名の代筆

依頼する方と依頼を受けた方の間で代筆することに意思の合意があれば、代筆依頼の書面がなくても行為は有効とされています。

しかし、依頼を「した」「しない」の問題が発生することも考えて、お互いに依頼の意思確認の書面を交わしておくことが大切です。署名できない状態であれば、書面を作成することが難しいと思われるので、依頼を引受ける場合には慎重な判断が必要です。

このような場合は、法定代理人(法律の規定による代理人:成年後見人など)として後見制度を利用し後見人として対応することも一つの手段となります。

軽度者に対する福祉用具貸与の可否を判断するために、提供を受けた情報の写しを福祉用具貸与事業者又は介護予防福祉用具貸与事業者に提供する場合

上記の場合において、居宅介護支援事業者等が、福祉用具貸与事業者又は介護予防福祉用具貸与事業者に写しを提供する場合については、必ず文書により本人の同意を得た上で行い、提供を受けた情報を厳重に保管し必要な措置を講じるよう、提供する事業者に対して指導してください。

また、この場合、認定調査票について必要な部分(実施日時、調査対象者等の時点の確認及び本人確認ができる部分並びに基本調査の回答で当該軽度者の状態像の確認が必要な部分)のみ提供を行ってください。

なお、従前、当市において指定していた「要介護認定資料(福祉用具貸与関係)の提供に係る申請書」の様式は使用をとりやめる。

申請書の提出方法

申請書の提出

申請するにあたり、認定結果が出ていないものついては、認定審査会の日を確認した上で、申請してください。

認定日が不明で、最新の有効期間のものの提供を受けたい場合には、申請書の認定日を記載せずに申請してください。

申請方法

高齢者福祉課介護保険係の窓口へ持参または郵送してください。

注:個人情報のためファックスでの申請は受け付けていません。

郵送の場合

郵送の場合は、郵便切手を貼付した返信用封筒を同封してください。

郵送料の目安(定型サイズ1件あたり)

すべて郵送する場合(A4用紙4枚) 82円

宛先

〒707-0014 岡山県美作市北山390-2
美作市 保健福祉部 高齢者福祉課 介護保険係 あて

資料の提供等

提供可能日等

情報提供資料は、原則として、申請書を受理した日(申請時に認定が決定していない場合は認定決定日)から起算して2開庁日以降(土曜日・日曜日・祝祭日を除く)に提供可能となります(郵送の場合はこれ以降の発送となります)。

急を要するとき、または市の業務に支障がないときは、即日若しくは翌開庁日に資料提供を行うことができる場合がありますので、お急ぎの場合には、その旨を事前に申請書の余白に記入若しくは窓口にお伝えください。

注:提供資料が準備できたことについては、市から事業所へお知らせしませんので、随時、受け取りに来てください。

注:郵送の場合について、郵送料への影響を考慮し、特に必要な場合を除き、資料提供に係る送付書の添付は行いません(提供資料のみ送付します)ので、ご留意願います。

提供方法

  • 郵送による申請の場合、市から申請者住所地へ郵送します。
  • 来所による申請の場合は、窓口で交付します。

注意事項

  • この資料は、ケアプランの作成等に必要な場合に交付するものです。必要な書類のみ申請をするようにしてください。
  • 情報提供を受けた方には、遵守事項を守ってください(要綱第8条のとおり)。
  • 申請書の記載内容に不備がありますと、資料が特定できず、提供に時間が掛かる(場合によっては提供できない)場合がありますので、記入漏れ等のないようご注意ください。
お問い合わせ
保健福祉部 高齢者福祉課
〒707-0014 岡山県美作市北山390番地2
電話番号:0868-75-3912
ファックス:0868-72-7702
お問い合わせフォーム

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